Lento-onnettomuudet ja niistä keskustelua

[JCSH]

Jälkiviisaus on parasta viisautta, mutta kyllähän se oli selvää aika alusta asti että kummastakin moottorista hävisi työntövoima syystä tai toisesta.

Hylystä löytyneet kytkimet olivat "run" -asennossa. Voisikohan olla että kytkimiä ei ole fyysisesti liikutettu ollenkaan? Sitä tukisi nauhoitteen lentäjän kommentti "en ole katkaissut polttoainesyöttöä". Siis että teknisen vian takia polttoaineen syöttö olisi katkennut JA kytkimien asennoista olisi rekisteröitynyt virheelliset tilatiedot, vaikka todellisuudessa vipuihin ei olisi koskettukaan. Jos siellä olisi tosiaan juotoksia pettänyt tms. niin tietokone olisi tulkinnut kytkimen asennon muuttuneen ja samalla katkaissut polttoaineen syötön tms.

Miksi sitten toinen lentäjistä kysyy, että miksi toinen lentäjä laittoi ne vivut cutoff asentoon?

Se, että se lentäjää muotoilee kysymyksen juuri noin, että miksi siirsit ne vivut cutoffiin, vaikuttaa suht selvästi siltä, että hän katsoi kytkimiä ja näki niiden fyysisen asennon cutoffissa.

 

[N1kkel]

Miksi sitten toinen lentäjistä kysyy, että miksi toinen lentäjä laittoi ne vivut cutoff asentoon?

Se, että se lentäjää muotoilee kysymyksen juuri noin, että miksi siirsit ne vivut cutoffiin, vaikuttaa suht selvästi siltä, että hän katsoi kytkimiä ja näki niiden fyysisen asennon cutoffissa.

Eihän sitä tiedetä katsoiko ennen kysymistä vai tuliko kysymys spontaanisti?

 

[4kex]

Mikä sellainen vipu on, joka lentoonlähdössä itsellään siirtyy off-asentoon, mutta maahansyöksyssä monen sadan G:n kiihtyvyydessä pysyy siinä asennossa mihin se on ennen törmäystä asetettu.

 

[JCSH]

Eihän sitä tiedetä katsoiko ennen kysymistä vai tuliko kysymys spontaanisti?

Mutta miksi se kysyisi spontaanisti juurikin niistä polttoainevivuista? Meinaan jos huomaa, että koneen tehot alkaavat katoamaan, niin miksi sitten spontaanisti olettaa, että toinen lentäjä on kytkenyt polttoainekytkimet väärään asentoon? Tuo tuntuu tuossa vaiheessa niin kaukaa haetulta ajatukselta, että en kyllä käsitä miksi se olisi se spontaani reaktio.
Tuossa raportissa ei mainita, että kumpi tuon kysymyksen esitti, mutta se sopisi erittäin hyvin perämiehen osoittamaksi. Se oli PF, joten sillä on molemmat kädet ohjaussauvassa ja katse lentosuunnassa. Sitten se huomaa, että tehot alkaa katoamaan, kääntää katseensa varmistamaan kaasukahvojen asennon ja huomaa, että vivut väärässä asennossa.

 

[Erkki_erikeepperi]

Mutta miksi se kysyisi spontaanisti juurikin niistä polttoainevivuista? Meinaan jos huomaa, että koneen tehot alkaavat katoamaan, niin miksi sitten spontaanisti olettaa, että toinen lentäjä on kytkenyt polttoainekytkimet väärään asentoon? Tuo tuntuu tuossa vaiheessa niin kaukaa haetulta ajatukselta, että en kyllä käsitä miksi se olisi se spontaani reaktio.
Tuossa raportissa ei mainita, että kumpi tuon kysymyksen esitti, mutta se sopisi erittäin hyvin perämiehen osoittamaksi. Se oli PF, joten sillä on molemmat kädet ohjaussauvassa ja katse lentosuunnassa. Sitten se huomaa, että tehot alkaa katoamaan, kääntää katseensa varmistamaan kaasukahvojen asennon ja huomaa, että vivut väärässä asennossa.

Jos mittaristo näyttää (näyttääkö?), että polttoaineensyöttö on CUTOFF-tilassa, niin toinen pilotti on saattanut olettaa ja luulla, että toinen on vivut siihen asentoon kääntänyt, vaikka kukaan ei olisi vipuja kääntänytkään.

Jos siis spekuloidaan, että elektroninen vika olisi tämän moodin saanut aikaan.

 

[JCSH]

Jos mittaristo näyttää (näyttääkö?), että polttoaineensyöttö on CUTOFF-tilassa, niin toinen pilotti on saattanut olettaa ja luulla, että toinen on vivut siihen asentoon kääntänyt, vaikka kukaan ei olisi vipuja kääntänytkään.

Jos siis spekuloidaan, että elektroninen vika olisi tämän moodin saanut aikaan.

Kyllä se näkyy ainakin polttoainejärjestelmän näytöllä, mutta veikkaan, että silti todennäköisyys sille, että ensin katsoo sitä, eikä kaasukahvoja ja niitä varsinaisia vipuja, on aika pieni.

 

[Erkki_erikeepperi]

Kyllä se näkyy ainakin polttoainejärjestelmän näytöllä, mutta veikkaan, että silti todennäköisyys sille, että ensin katsoo sitä, eikä kaasukahvoja ja niitä varsinaisia vipuja, on aika pieni.

Niin, mutta lentäjällä on etenkin nousuvaiheessa muutakin puuhaa kuin katsella polttoaineensyöttö-namiskoja kohti (katsekenttä ei varmaan pääasiassa ole sinnepäinkään), joten periaatteessa hän on saattanut huomata tuon CUTOFF-tilan epäsuorastikin mittaristosta. Ja sitten olettanut, että toinen pilotti on kääntänyt ne vivut.

 

[atw]

Lento-onnettomuuksissa halutaan aina laittaa kaikki mahdollinen pilotin piikkiin, koska siihen on ilmeiset syyt.

Lentoyhtiöllä (ainakin jollain vähän huonommalla sellaisella) saattaisi periaatteessa tällainen intressi ollakin, jos sillä pääsee laistamaan korvauksista. Myös koneen valmistaneella yhtiöllä voisi olla halua saada onnettomuus pilotin aiheuttaneeksi samasta syystä. Tosin tällöinkin yhtiöt saattaisivat joutua vastaamaan kysymykseen, miksi lentäjä teki virheen; oliko esimerkiksi koulutuksessa tai yhtiön käytännöissä vikaa?

Virallisella ja riippumattomalla onnettomuustutkinnalla ei tällaista halua kuitenkaan ole. Kuten aiemmin sanoin, tutkintaa ei kiinnosta syylliset vaan syyt, eli se koko tapahtumaketju alusta loppuun. Jos siellä välissä on inhimillisiä syitä, kuten aika usein pitkissä ketjuissa väkisinkin on, olisi tietysti tutkinnan helppo todeta "pilot error, case closed". Tällaisesta onnettomuustutkinnasta ei kuitenkaan olisi mitään hyötyä kenellekään, koska sillä ei estettäisi tulevia onnettomuuksia. Paljon parempi kysymys on, miksi kyseinen virhe tehtiin.

 

[N1kkel]

Mutta miksi se kysyisi spontaanisti juurikin niistä polttoainevivuista? Meinaan jos huomaa, että koneen tehot alkaavat katoamaan, niin miksi sitten spontaanisti olettaa, että toinen lentäjä on kytkenyt polttoainekytkimet väärään asentoon? Tuo tuntuu tuossa vaiheessa niin kaukaa haetulta ajatukselta, että en kyllä käsitä miksi se olisi se spontaani reaktio.
Tuossa raportissa ei mainita, että kumpi tuon kysymyksen esitti, mutta se sopisi erittäin hyvin perämiehen osoittamaksi. Se oli PF, joten sillä on molemmat kädet ohjaussauvassa ja katse lentosuunnassa. Sitten se huomaa, että tehot alkaa katoamaan, kääntää katseensa varmistamaan kaasukahvojen asennon ja huomaa, että vivut väärässä asennossa.

No siksi että ensimmäisenä ei varmaankaan tule mieleen että "Oho, mikroprosessorin juotokset taisivat irrota!" vaan spontaani oletus voisi pikemminkin olla että toinen lentäjä koski kytkimiin?

Eihän me tiedetä vaikka se kysymyksen esittänyt pilotti olisi katsellut vaikka maisemia juuri sillä sekunnilla.

 

[JCSH]

Niin, mutta lentäjällä on etenkin nousuvaiheessa muutakin puuhaa kuin katsella polttoaineensyöttö-namiskoja kohti, joten periaatteessa hän on saattanut huomata tuon CUTOFF-tilan epäsuorastikin mittaristosta. Ja sitten olettanut, että toinen pilotti on kääntänyt ne vivut.

Tämä menee nyt taas siihen ”kaikki on mahdollista” kategoriaan. Juu, voi olla, että kahteen moottoriin tulee identtinen vika 1 sekunnin erolla tuossa vaiheessa ja lentäjä tilannetta diagnosoidessa nopeasti ei katso niitä fyysisiä kytkimiä, vaan sitä polttoainejärjestelmän näyttöä (olettaen että se on näkyvissä) ja siitä sitten vain olettaa, että ne kytkimet ovat väärässä asennossa ja toinen lentäjä teki sen. Mutta onko tuo minkään järkevän todennäköisyyden sisällä on sitten eri asia.

 

[JCSH]

No siksi että ensimmäisenä ei varmaankaan tule mieleen että "Oho, mikroprosessorin juotokset taisivat irrota!" vaan spontaani oletus voisi pikemminkin olla että toinen lentäjä koski kytkimiin?

Eihän me tiedetä vaikka se kysymyksen esittänyt pilotti olisi katsellut vaikka maisemia juuri sillä sekunnilla.

Ekana varmaan tulee mieleen "Miksi tämä kone menettää tehoja?" ja sitten alkaa diagnosoimaan sitä. Tuossa tilanteessa se eka paikka, mihin lentäjä katsoo, on juurikin ne kaasukahvat. Ne polttoainevivut taaskin ovat juuri niiden kaasukahvojen vieressä.

Lisäksi mitä tulee noihin mikroprosessorin juotoksiin, niin kuten tuolla aiemmin jo totesin, tuossa on kyse moottorissa olevasta komponentista. Eli jotta se selittäisi tuon tilanteen, sen vian pitäisi iskeä samanaikaisesti kahteen eri ikäiseen moottoriin.

 

[Jevggis]

Tuo EEC on komponentti, joka on kiinni koneen moottorissa. Jotta tuolla selittyisi dual engine failure, niin se vaatisi sen, että se hajoaa kulumisen takia tasan tarkkaan samalla sekunnilla kahdessa eri ikäisessä moottorissa.

Totta. Se AVHeraldin päivitys oli vähän kummallinen, kun siinä oli ne huoltotiedotteet liitetty mukaan ikäänkuin osoittamaan, että ne olisi tutkinnan keskiössä. Tärkein pointti oli kumminkin se, että ainakin median mukaan tutkinta keskittyy nyt järjestelmävikaan, eikä pilottien toimintaan. Minusta tuo viittaisi siihen, että on olemassa evidenssiä, etteivät pilotit ole kytkimiä painelleet. Mahdollista tietysti sekin, että AAIB tajusi raportin olevan aika syyllistävä, joten ehkä se vuoti medialle uutta tietoa, jonka tarkoitus on rauhoitella väkeä, kunnes pilottien syyllisyydestä saadaan varmuus.

 

[Walla]

Eiköhän tuon nyt voi sulkea heti alkuun pois tuon teorian, että molemmat kytkimet tai molemmat niitä käyttävät ohjaustietokoneet hajosivat samaan aikaan. Ei ole käytännössä mahdollista.

Todennäköisimmältä alkaa kuulostaa mielenterveysongelmat ja tahallisuus.

 

[JCSH]

Totta. Se AVHeraldin päivitys oli vähän kummallinen, kun siinä oli ne huoltotiedotteet liitetty mukaan ikäänkuin osoittamaan, että ne olisi tutkinnan keskiössä. Tärkein pointti oli kumminkin se, että ainakin median mukaan tutkinta keskittyy nyt järjestelmävikaan, eikä pilottien toimintaan. Minusta tuo viittaisi siihen, että on olemassa evidenssiä, etteivät pilotit ole kytkimiä painelleet. Mahdollista tietysti sekin, että AAIB tajusi raportin olevan aika syyllistävä, joten ehkä se vuoti medialle uutta tietoa, jonka tarkoitus on rauhoitella väkeä, kunnes pilottien syyllisyydestä saadaan varmuus.

Lisäksi tuossa on sellainen piirre, että ainoa tapa varmistaa, että kyse oli pilottien virhe, on keskittyä siihen järjestelmävian tutkimiseen. Koska tässä vaiheessa on aika hemmetin vaikeaa kaivaa mitään muuta tietoa siitä, että mitä ne lentäjät tekivät siellä ohjaamossa. Ainoa, mikä tulee mieleen, on jos CVR:stä kuulee niiden nappien liikkeen (mikä on varmaan epätodennäköistä). Joten ainoa vaihtoehto varmistaa, että kyse oli lentäjän virheestä, on varmistaa, että kyse ei ollut järjestelmäviasta.

 

[Erkki_erikeepperi]

Lisäksi tuossa on sellainen piirre, että ainoa tapa varmistaa, että kyse oli pilottien virhe, on keskittyä siihen järjestelmävian tutkimiseen. Koska tässä vaiheessa on aika hemmetin vaikeaa kaivaa mitään muuta tietoa siitä, että mitä ne lentäjät tekivät siellä ohjaamossa. Ainoa, mikä tulee mieleen, on jos CVR:stä kuulee niiden nappien liikkeen (mikä on varmaan epätodennäköistä). Joten ainoa vaihtoehto varmistaa, että kyse oli lentäjän virheestä, on varmistaa, että kyse ei ollut järjestelmäviasta.

Olen ymmärtänyt, että kyseisessä mallissa olisi DVR-tallennin joka tallentaa videokuvaa ympäri konetta.. En tiedä päteekö toi ohjaamoon.

 

[JCSH]

Olen ymmärtänyt, että kyseisessä mallissa olisi DVR-tallennin joka tallentaa videokuvaa ympäri konetta.. En tiedä päteekö toi ohjaamoon.

Raportissa ei ole mitään mainintaa videonauhoituksista koneen sisältä, joten jos siellä on ollut joku nauhoitin, niin tuskin siinä on mitään relevanttia dataa.

 

[Paapaa]

Miksi sitten toinen lentäjistä kysyy, että miksi toinen lentäjä laittoi ne vivut cutoff asentoon?

Tämä alkaa olla jo pitkälle menevää spekulointia, mutta samaa mieltä jos pitäisi arvata. Tuo kysymys jotenkin implikoisi että, toinen lentäjä ei ainoastaan ihmettele tehojen loppumista, vaan nimenomaan moottoreiden tarkotuksellista tai vahingossa tehtyä sammuttamista ja on ehkä huomannut että kytkimet ovat väärässä asennossa.

Mutta on tässä vahva riski, että tarkkaa syytä emme saa koskaan tietää. Että ei selviä, miten ne kytkimet päätyivät väärään asentoon ja miksi se tehtiin jos se tehtiin tarkoituksella.

 

[JCSH]

Tämä alkaa olla jo pitkälle menevää spekulointia, mutta samaa mieltä jos pitäisi arvata. Tuo kysymys jotenkin implikoisi että, toinen lentäjä ei ainoastaan ihmettele tehojen loppumista, vaan nimenomaan moottoreiden tarkotuksellista tai vahingossa tehtyä sammuttamista ja on ehkä huomannut että kytkimet ovat väärässä asennossa.

Mutta on tässä vahva riski, että tarkkaa syytä emme saa koskaan tietää. Että ei selviä, miten ne kytkimet päätyivät väärään asentoon ja miksi se tehtiin jos se tehtiin tarkoituksella.

Juu, voisi jakaa kolmeen kategoriaan:
1. Joku erittäin härö ja epätodennäköinen järjestelmävika ja vivut olivat koko ajan oikeassa asennossa, mutta kone teki omiaan. Sanoisin, että tämä on ylivoimaisesti epätodennäköisin, mutta myös sellainen, että se todennäköisesti löydetään tutkinnassa, jos tuosta oli kyse.
2. Vipujen lukkomekanismissa on jotain vikaa ja mahdollisesti vivut siirrettiin väärään asentoon täysin vahingossa. Esim. kapteeni ottaa kätensä pois kaasukahvalta jotenkin sellaisella tavalla, että siinä ohessa vahingossa lyö kytkimet cut off asentoon. Tuo vipujen viallisuus on asia, joka voidaan ehkä löytää tutkimuksessa, mutta on mahdotonta sanoa, että oliko se vika sitten oikeasti syyllinen tilanteeseen. Lisäksi koska nuo vivut eivät menneet pois päältä samanaikaisesti, vaan sekunnin viiveellä, niin tuo vaikuttaa sen takia epätodennäköisemmältä.
3. Koneessa ei ollut mitään teknistä vikaa ja kaikki johtui lentäjien toiminnasta. Tämä on sellainen lopputulos, johon päästään, jos mitään selittävää teknistä vikaa ei löydy. Mutta tässä myöskin on lähes mahdotonta saada selville, että miksi jompikumpi lentäjistä toimi noin. Olettaen, että jomman kumman päiväkirjoista tai muista kirjoituksista löydy jotain savuavaa asetta.

Eli oikeastaan kohta 1. on ainoa, jossa voidaan suht suurella varmuudella saada tarkka syy selville.

 

[Hyrava]

Itsellenikin kyllä tuon väliraportin perusteella ensimmäisenä tulisi mieleen että jompikumpi pilotti on ollut joko ihan sekaisin tai sitten tehnyt tahallaan itsemurhan. Tosiaan, kun vivut ovat tallentimen mukaan kääntyneet peräjälkeen sekunnin välein pois päältä ja sitten muutaman sekunnin päästä taas peräkkäin takaisin päälle. htäkkiä ei tule mitään selkeää ja järkevää vikatilannetta missä noin kävisi, tai ainakin todennäköisyys olisi liki nollan luokkaa.

Uskoisin että nuo vivut ovat lentokoneissakin jollain tavalla valvottuja, samaan tapaan kuin esimerkiksi hälytinlaitteissa olevat ilmaisinkaapeloinnit, eli järjestelmä voi päätellä onko johto poikki, oikosulku, vipu on-asennossa vai vipu off-asennossa. Ja ainakin jossakin, olikohan Mentourin videossa kyllä mainittiin että ilmeisesti kytkimestä lähtee useampi johtopari eri paikkoihin joten jos kaikkiin paikkoihin on mennyt samalla tavalla tuo tilan muutos niin voidaan olla kohtalaisen varmoja että vipuja on käännetty.

 

[Erkki_erikeepperi]

Uskoisin että nuo vivut ovat lentokoneissakin jollain tavalla valvottuja, samaan tapaan kuin esimerkiksi hälytinlaitteissa olevat ilmaisinkaapeloinnit, eli järjestelmä voi päätellä onko johto poikki, oikosulku, vipu on-asennossa vai vipu off-asennossa. Ja ainakin jossakin, olikohan Mentourin videossa kyllä mainittiin että ilmeisesti kytkimestä lähtee useampi johtopari eri paikkoihin joten jos kaikkiin paikkoihin on mennyt samalla tavalla tuo tilan muutos niin voidaan olla kohtalaisen varmoja että vipuja on käännetty.

Mutta ilmeisesti korjaamattomissa 787-koneissa nämä vivut voivat kääntyä helpommin kuin korjatuissa, joten teoriassa kyseessä voisi olla myös vahinko?

 

[petepeluri]

Mutta ilmeisesti korjaamattomissa 787-koneissa nämä vivut voivat kääntyä helpommin kuin korjatuissa, joten teoriassa kyseessä voisi olla myös vahinko?

Silloin ne kääntyisivät samaan aikaan.

 

[L2K2]

Silloin ne kääntyisivät samaan aikaan.

Jos se sekunnin aikaero on todellinen sekunnin aikaero. Siis, jos se järjestelmä on tallentanut myös ne millisekunnit (tai vähintäänkin sekunnin kymmenykset), jotta voidaan oikeasti arvioida noin lyhyitä aikavälejä. Muutoin nuo voivat hyvin olla paljon samanaikaisempia kuin se raporteissa yleensä käytetty sekunnin aikaresoluutio, siis vaikka vain 0.1 sekunnin erotuksella, jonka voi saada aikaan myös tuollaisella hitaalla vahinkopyyhkäisyllä.

Tämä toki vaatii (lisää huonoa) tuuria, mutta kun puhutaan lentoturmatutkinnasta erittäin harvinaiselle tapahtumalle, niin sitä kytkinten käännön ajastumista juuri sekunnin vaihtumisen ympärille ei voi sulkea pois, jos se järjestelmä oikeasti tallentaa vain kokonaislukusekunteja (tämän turman aikajanalla kun olisin olettanut raportissa mainittavan vähintäänkin nuo sekunnin kymmenykset, yleensä kun tuo sekunti on enemmän kuin riittävä lentoturmatutkintaan).

 

[Tonnin Seteli]

Silloin ne kääntyisivät samaan aikaan.

Ei tällaista voida päätellä, vaikka tarkka aikaväli tiedettäisiinkin. Mistäkö..? En minäkään ole koskaan kääntänyt vahingossa Boeing 787:n molempia polttoainekytkimiä cutoff-asentoon lennon kriittisessä vaiheessa seurauksella että kaikki kuolevat. Olen kuitenkin painanut vahingossa monia nappeja ja vääntänyt vahingossa useita vipuja kerrallaan erilaisissa koneissa ja laitteissa. Läheskään aina tämä ei ole ihan samanaikaista vaan tyriminen voi helposti kestää yli sekunnin.

 

[Wasabrod]

Ihan ansiokasta spekulaatiota eri vaihtoehdoista, toivottavasti tutkinta antaa lisää varmuutta. Minusta on kuitenkin erittäin epätodennäköistä, että nyt tiedetyn taustalla olisi tekninen vika. Eli minulle on jo selvää että siellä ohjaamossa on joku (siis ihminen, eli toinen lentäjistä) kääntänyt nuo kytkimet cut offiin.

Kerrassaan erikoinen juttu, ja harmi kyllä lienee epätodennäköistä, että saataisiin selvitettyä syitä tapahtuman taustalla.

 

[takomo]

Eli minulle on jo selvää että siellä ohjaamossa on joku (siis ihminen) kääntänyt nuo kytkimet cut offiin.

Onko missään epäilty, että ohjaamossa olisi ollut ylimääräisiä henkilöitä?

On tuossa vähän kummallista, että vipujen palauttamista arvottiin 10 sekuntia. Miksi niitä ei palautettu heti, kun väärä asento oli todettu? Tämä viive saattoi hyvinkin olla kohtalokas.

Onkohan namiskat oikeasti langoitettu moottorille asti vai luetaanko ne paikallisesti ja tieto välitetään väyläviestinä eteenpäin?

 

[Hyrava]

Onko missään epäilty, että ohjaamossa olisi ollut ylimääräisiä henkilöitä?

On tuossa vähän kummallista, että vipujen palauttamista arvottiin 10 sekuntia. Miksi niitä ei palautettu heti, kun väärä asento oli todettu? Tämä viive saattoi hyvinkin olla kohtalokas.

Onkohan namiskat oikeasti langoitettu moottorille asti vai luetaanko ne paikallisesti ja tieto välitetään väyläviestinä eteenpäin?

Tuossa väliraportissa ei ainakaan millään tavoin mainittu ylimääräisistä ihmisistä ohjaamossa. Oletettavasti sellaisesta olisi mainittu jos olisi jotain todisteita että olisi joku jumpseatilla istuskellut tms.

Ja tuohon vipujen palauttamiseen, jos olet keskittynyt lentoonlähtöön ja katselet ikkunasta ulos niin yhtäkkiä kun jotain odottamatonta tapahtuu niin kestää hetki tajuta tapahtunut (sekä pikainen tilanteen toteaminen eli esim vilkaisu tehomittareihin, kaasukahvoihin ja siitä polttoaineensyötön vipuihin) ja tuohonkin menee helposti jo monta sekuntia. Siitä sitten käden vienti vivulle ja sen kääntäminen ottaa seuraavat muutaman sekunnin joten tuo 10s ei nyt paha aika olosuhteet huomioonottaen ole. Käsittääkseni noiden vipujen pois päältä kääntämisestä tulee kaikenlaisia varoituksia joten tuossa saattaa sen verran säikähtääkin että kestää sekunti-pari kerätä itsensä.

 

[Procasteri]

Lähti vissiin aika mahottommille kiemuroille tuo oma juttu, Bradd Bitti taitaa olla se joka vetää osaa!