Ensin Kiinasta, sitten Italiasta ja Egyptistä ja nyt myös New Yorkista on tullut hoitavilta lääkäreiltä samaa ihmettelyä ja orastavaa
ehdotusta toimivammasta hoitokäytännöstä tuon akuutin hengitysvajeen (ARDS) vaiheen hoitoon, mikäli potilaan tila etenee siihen saakka (ja kuinka estää eteneminen siihen saakka).
Perinteisesti ARDS -potilainen fenotyyppi, joka vastaa COVID-19 -potilaan oireita, on hoidettu
ylipaineistetulla (engl.
high positive end-expiratory pressure (PEEP)),
lisähapella,
maskin tai
intuboinnin kautta niin, että saadaan keuhkot täyttymään ja seurataan veren hapetuslukujen nousua.
Nyt tässä
COVID-19 taudissa moni lääkäri toteaa, että
normaali mekaanisen hengityskonehoidon heuristiikka ja säännöt EIVÄT toimi, eli veren
hapetusluvut EIVÄT palaudu (kaikilla), vaikka henkilöä autetaan mekaanisella hengityskoneella. Tämä on johtanut monet epäilemaan paineistuksen riittävyyttä ja tarpeellisuutta, ja myös haitallisuutta (
keuhkovauriot ovat usein raportoituja juuri
COVID-19 ARDS-tapauksissa, joissa on hoitoa tehty nostamalla painetta).
Nyt myös
New Yorkissa COVID-19 hengityspotilaita hoitanut
lääkäri toteaa, että
toimivampi käytäntö olisi nostaa
hapen virtausnopeutta (hapen määrää),
EIKÄ nostaa painetta, koska paine tuhoaa keuhkoja, ILMAN että se nostaa (riittävästi) veren hapenkuljetusta.
Miksi hapetus yleensä on tärkeää? Koska yleisesti kehon kyky pyörittää omia toimintojaan ja taistella infektioita vastaan heikkenee merkittävästi, kun verenkierrossa olevan hapen määrä (suhde) tippuu liian alhaiseksi.
Kiinalaisten tutkimusten
mukaan juuri
ENSIvaiheessa (ennen ARDS-tilaa) annettu
normaali nenäkanyyli- / happimaski- pohjainen
paineistamaton (ts. EI ylipaineistettu)
happi vähentään usean potilaan kohdalla tilan
etenemistä ARDS-vaiheeseen.
Miksi sitten ylipaineistettu hapetus EI tunnu toimivan, kuten yleensä muissa ARDS-tapauksissa ja miten se hapenkuljetus saataisiin ylös muilla keinoin?
Tuoreen, vielä vertaisarvioimattoman, paperin mallinnetun
hypoteesin mukaan SARS-CoV-2 -viruksen glyko- ja muut
proteiinit voivat
irroittaa hapenkuljetuksessa tärkeää
heemia punasoluista, johtaen
heikentyneeseen hapenkuljetukseen.
Tähän taas tuntuu mahdollisesti
toimivan klorokiini (fosfaatti (engl. chloroquine phosphate), joka estää (osittain) tiettyjä proteiineja sitoutumasta heemirautaan, pitäen hapenkuljetuskyn korkeammalla.
JOS yllä oleva on suuntaa antavasti totta, niin:
1. klorokiinifosfaatti (tai hydroksiklorokiini) yhdistettynä muiden ORF-proteiini estäjien (blokkajien) kanssa
ja lisäksi
2.Osalla potilaista (katso potilaiden fenotyyppiluokittelu, lähde 6):
... 2.1 korkean hapenvirtauksen lisääminen (ilman lisäpainetta, siis ilman PEEP)
3. Yo. hoidon antaminen ENNEN KUIN potilaan tila on edennyt kohti vakavaa ARDS-tilaa
4. Tämä erityisesti niillä potilailla, joiden lähtökohtainen lymfosyyttien määrä on alhainen (lymphopenia).
... voisi olla merkittävä tapa vähentää kriittisten, mekaanisen hengityskoneeseen joutuvien kriittisten potilaiden ja sitä kautta kuolemien määrää, ja antaa keholle riittävästi sekä tehoa (että aikaa) taistella infektiota vastaan.
... kun taas mekaaninen hengityskoneen käyttö ylipaineella (ARDS:n käypähoito tähän saakka) JA hydroksiklorokiinin JA lisähapen lykkääminen kunnes hengitysvaikeudet ovat vakavoituneita, EI EHKÄ ole paras tapa kliinisen hoitotuloksen kannalta.
Olisi kiva tietää, mikä on Suomen isojen yliopistosairaaloiden hoitotapa tällä hetkellä ennen ARDS:iä ja sen aikana COVID-19-potilaille (?).
Itse jos tämän sairastaisin, koittaisin viimeiseen saakka välttää paineistettuun hengityslaitteeseen joutumista, mutta käyttäisin kyllä lisähappea, jos happisaturaationi olisivat laskemassa. Toki nämä ovat "nice to know" tietoa, koska itse en tee hoitotapapäätöstä.
Lähde1:
Clinical features and outcomes of 197 adult discharged patients with COVID-19 in Yichang, Hubei
Lähde2:
Critical Care for Severe COVID-19: A Population-based Study from a Province with Low Case-fatality Rate in China
Lähde3:
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0817LE
Lähde4:
COVID Clinical Discussion w/Cameron Kyle-Sidell: NYC ED/ICU doc in the trenches. #FOAMed
Lähde5:
Do COVID-19 Vent Protocols Need a Second Look?
Lähde6:
https://www.esicm.org/wp-content/uploads/2020/04/684_author-proof.pdf
ja lisänä:
https://pbs.twimg.com/media/EU2S2CNXYAIzat8.jpg:orig
Lähde7:
Review COVID Analysis April 2020 – TheNNT
Lähde8:
COVID-19: Attacks the 1-Beta Chain of Hemoglobin and Captures the Porphyrin to Inhibit Human Heme Metabolism
Lähde9:
Bad News Wrapped in Protein: Inside the Coronavirus Genome
Lähde10:
Events | CCUS.meducate
Lähde11:
Clinical Pathology of Critical Patient with Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19)
Lähde12:
REBEL Cast Ep79: COVID-19 - Trying Not to Intubate Early & Why ARDSnet may be the Wrong Ventilator Paradigm - REBEL EM - Emergency Medicine Blog